Anlaşmalı Kurumda
Sağlık kurumu işlem öncesinde sigorta şirketinden provizyon alır. Onayın ardından teminat kapsamındaki tutar doğrudan kuruma ödenir. TSS ve ÖSS poliçelerinde ön onay zorunludur.
Sağlık Hasar Yönetimi
Sağlık sigortası hasar yönetimi; provizyon taleplerinin incelenmesi, poliçe şartlarının kontrolü ve gerekli belgelerle ödeme sürecinin başlatılmasını kapsar. Anlaşmalı kurumda işlem öncesinde provizyon alınması, anlaşmasız kurumda ise faturanın ayrıntılı belgelenmesi sürecin doğru işlemesi açısından belirleyicidir.
- Provizyon ile anında onay
- 8 iş günü inceleme süresi
- TSS ve ÖSS fark bilgisi
Provizyon Nedir?
Provizyon, sağlık kurumunun yapılacak işlem için sigorta şirketinden aldığı ön onaydır. Bu onayla birlikte sigorta şirketi, poliçe kapsamına giren tutarı doğrudan kuruma ödeyeceğini teyit eder.
Anlaşmasız Kurumda
Sigortalı gideri önce kendisi karşılar, ardından fatura ve belgelerle sigorta şirketine başvurur. Değerlendirme poliçe şartlarına göre yapılır.
Provizyonun Amacı
Tedavi öncesinde teminat kapsamının netleşmesini ve sigortalının işlem sırasında beklenmedik bir bedelle karşılaşmamasını sağlar.
İşlem öncesinde kurumun anlaşma durumunu teyit edin. Sağlık dosyalarında en sık karşılaşılan sorun, gidilen kurumun anlaşma durumunun önceden bilinmemesidir; bu kontrolü önceden yapmanız ödeme sürecini büyük ölçüde kısaltır.
Tamamlayıcı ve Özel Sağlık Poliçelerinde Süreç Farkı
Tamamlayıcı sağlık (TSS) ve özel sağlık (ÖSS) poliçelerinde hasar süreci farklı işler. Poliçenize göre hangi süreci izleyeceğinizi bilmek başvuruyu hızlandırır.
Tamamlayıcı Sağlık (TSS)
Süreç anlaşmalı kurumda, provizyon üzerinden
İşlemler provizyonla ilerler; ödeme kurum ile sigorta şirketi arasında gerçekleşir.
- Anlaşmalı kurumda doğrudan provizyon
- İşlem sırasında teminat kapsamı netleşir
- Kurum ile sigorta şirketi arasında ödeme
- Anlaşmasız kurumda faturalandırma yoktur
Özel Sağlık Sigortası (ÖSS)
Provizyon ve fatura başvurusu birlikte
Anlaşmalı kurumda provizyonla işler; anlaşmasız kurumda ise sigortalı gideri kendisi karşılar ve belgelerle sonradan başvurur. Ödeme poliçedeki oranlar dahilinde hesaba yatırılır.
- Anlaşmalı kurumda provizyon
- Anlaşmasız kurumda faturalandırma
- Sigortalının hesabına ödeme
- Daha geniş kurum seçeneği
Ödemeler poliçenizin özel ve genel şartlarına göre değerlendirilir; bu değerlendirme sonucunda talep ödenir ya da gerekçesiyle reddedilir.
Anlaşmasız Kurumda Fatura Ödemesi İçin Gerekli Belgeler
Anlaşmasız kurumda sağlık giderini önce siz karşılarsınız, ardından belgelerle başvurursunuz. Faturanın yapılan tüm işlemleri kalem kalem göstermesi gerekir; toplu düzenlenmiş belgeler inceleme aşamasında eksik sayılabilir.
- Kurumun düzenlediği ayrıntılı fatura
- Yapılan tüm işlemlerin kalem kalem gösterilmesi şarttır
- Toplu tutar içeren belgeler eksik sayılır
- Doktorun düzenlediği serbest meslek makbuzu
- Varsa muayene notu veya reçete
Tüm Başvurularda Zorunlu
Her tazminat talebinde istenen belgeler. Formun doktor tarafından doldurulmaması durumunda talep işleme alınamaz.
Belgeleri WhatsApp ile gönder- Tazminat talep formu (doktor tarafından doldurulmalıdır)
- Sigortalının IBAN bilgileri
- Doktor reçetesi
- Fiş veya fatura
- İlaç küpürleri (ilacın temin edildiğini gösterir)
Tahlil, Radyoloji ve İleri Tanı
Laboratuvar ve görüntüleme başvuruları.
Belgeleri WhatsApp ile gönder- Doktor talep yazısı (tetkiki isteyen hekimin yazısı)
- Fatura veya fişler
- Yapılan tetkike ait sonuç ve raporlar
Belgelerinizi Hasar WhatsApp hattımıza (0549 801 05 13) fotoğraf olarak gönderebilirsiniz. Ekibimiz eksiksizliği kontrol ederek başvurunuzu işleme alır.
Sağlık Sigortası Tazminat Süreci
Tazminat süreci, belgelerin sigorta şirketine ulaşmasıyla başlar. Sağlık sigortası genel şartlarına göre sigortacı, tazminat talebine ilişkin belgeler kendisine ulaştıktan sonra gerekli incelemeleri en geç 8 iş günü içinde tamamlar.
-
01
Başvuru
Fatura ve tıbbi belgeler, doktor tarafından doldurulmuş tazminat talep formuyla birlikte sigorta şirketine iletilir.
-
02
İnceleme
Poliçe özel ve genel şartları ile istisnalar kontrol edilir. Belgeler eksiksizse inceleme 8 iş günü içinde tamamlanır.
-
03
Sonuçlanma
Talep, poliçedeki oranlar dahilinde ödenir ya da gerekçesiyle reddedilir. Ret kararını yazılı olarak talep edebilirsiniz.
-
04
Süreyi Uzatan Neden
Eksik belge, 8 iş günlük süreyi yeniden başlatabilir. İlk gönderimde listenin eksiksiz olması belirleyicidir.
-
05
Ödeme Hesabı
Anlaşmasız kurumlarda ödeme, sigortalının bildirdiği IBAN’a yapılır. Anlaşmalı kurumda ödeme doğrudan kuruma aktarılır.
Provizyon veya tazminat başvurunuzda destek alın
Anlaşmasız kurum belgelerinizi kontrol etmemizi ve başvurunuzu yönlendirmemizi istiyorsanız ulaşın.
Sağlık Hasar Sürecinizi Uzman Desteğiyle Yönetin
Anlaşma durumu kontrolü
İşlem öncesinde kurumun anlaşmalı olup olmadığını sizin adınıza kontrol ederiz; bu sayede provizyon süreci doğru başlar.
Belge listesi desteği
Anlaşmasız kurum başvurusunda hangi belgelerin gerektiğini ve nasıl hazırlanacağını adım adım aktarırız.
Bizden aldığınız her poliçede
TSS veya ÖSS poliçeniz hangi şirkette olursa olsun hasar sürecinizde destek sağlarız.
Tamamen ücretsiz
Sağlık hasar yönetimi danışmanlığımız ve başvuru yönlendirmemiz ücretsizdir.
Yurt dışına çıkıyorsanız: Poliçeleriniz yurt dışında geçerli olmadığından seyahatlerinizde oluşabilecek sağlık giderleri için Yurt Dışı Seyahat Sağlık Sigortası seçeneğini değerlendirmenizi öneririz.
Sağlık Sigortanızı Doğru Kurgulayın
Provizyon ve tazminat sorularınız için hasar hattımızı kullanın; TSS veya ÖSS poliçeniz için ücretsiz teklif alın.
Hasar bildirimi için hemen arayın
Uzman ekibimiz dosyanızı baştan sona takip eder; süreç boyunca yanınızdayız.
Sıkça sorulan sorular
Sağlık Hasar Yönetimi hakkında merak ettikleriniz
Tamamlayıcı sağlık sigortamla anlaşmasız kuruma gidebilir miyim?
Tamamlayıcı sağlık poliçelerinde işlemler yalnızca provizyon üzerinden ilerlediği için süreç anlaşmalı kurumlarda yürütülür. İşlem öncesinde kurumun anlaşma durumunu teyit etmenizi öneririz; kontrol için İnci Sigorta hasar hattımızı arayabilirsiniz.
Tazminat talebim neden reddedilebilir?
Talepler poliçenizin özel ve genel şartlarına göre değerlendirilir; teminat kapsamı dışında kalan veya istisnalar arasında yer alan giderler ödenmez. Ret kararının gerekçesini sigorta şirketinizden yazılı olarak talep edebilirsiniz.
Ödeme hangi hesaba yapılır?
Anlaşmasız kurumda gerçekleşen giderlerde ödeme, poliçedeki oranlar dahilinde sigortalının bildirdiği IBAN hesabına yatırılır. Anlaşmalı kurumda ise ödeme doğrudan kuruma yapılır.
Faturanın ayrıntılı olması neden isteniyor?
Her işlemin teminat kapsamına girip girmediği ayrı ayrı değerlendirildiğinden, faturanın kalem kalem düzenlenmiş olması gerekir. Toplu tutar içeren belgelerde inceleme yapılamadığı için dosya eksik sayılabilir.
Reçeteli ilaç giderleri için ne göndermeliyim?
İlaç giderlerinde doktor reçetesi ile fiş veya fatura, ilaç küpürleriyle birlikte iletilmelidir. Küpürler ilacın temin edildiğini gösterdiği için eksik gönderilen dosyalarda talep sonuçlandırılamaz.
8 iş günlük inceleme süresi neden uzuyor?
Belgelerin eksik olması durumunda inceleme için tanınan 8 iş günlük süre yeniden başlar. İlk gönderimde eksiksiz iletilen bir dosya değerlendirme sürecini belirgin biçimde kısaltır.