İlgili Kişi (Veri Sahibi) Başvuru Formu

Revizyon Tarih : 10.07.2025

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) Madde 11 kapsamında veri öznelerine tanınan haklar belirlenmiştir. Kanun Madde 13/1 uyarınca Kanun Madde 11’de belirtilen haklarınıza ilişkin taleplerinizi yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemlerle tarafımıza iletebilirsiniz. Bu kapsamda, Kanun Madde 11’de anılan haklarınızı işbu formu doldurarak aşağıdaki kanallardan talebe esas bilgi ve belgeler ile birlikte; ✓ Başvuru Sahibi (İlgili Kişi), tarafından doldurulmuş ve imzalanmış başvuru formu ile kimliğini gösterir belgelerle birlikte İNCİ Sigorta Acenteliği Ltd.Şti. Adalet Mahallesi, 1586/8. Sk. No:7, 35530 Bayraklı/ İZMİR adresli posta adresimize yazılı ve ıslak imzalı olarak, bizzat veya iadeli taahhütlü posta yoluyla,

✓ Başvuru Sahibi (İlgili Kişi), 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan güvenli elektronik imza ya da mobil imza ile imzalanarak doldurulmuş dilekçe ya da başvuru formunu doldurmak sureti ile Sistemimize kayıtlı e-posta adresiniz üzerinden e-posta adresimize (info@incisigorta.com) elektronik olarak, ✓ Noter kanalıyla veya hukuken geçerli ve kimlik teyidinizin yapılması sağlanarak, KVK Kanun ve ilgili mevzuatlarda belirtilen diğer usuller ile tarafımıza, İletmeniz gerekmektedir. Bu form yalnızca talebinizin anlaşılır olması bakımından hazırlanmıştır. Yukarıdaki şartları taşımak kaydı ile yapılan diğer başvurular da dikkate alınır. Buna mukabil, yukarıda belirlenen vasıtalar haricinde yapılan başvurular yahut kimliği teyit eden belgelerin yetersiz olduğu başvurular, bu eksikler giderilene dek veri güvenliğini sağlamak adına işleme alınmaz. Bu kapsamda İNCİ Sigorta Acenteliği Ltd.Şti. ’nin kimlik tespiti yapabilmek adına her türlü teyit edici bilgi ve belge talep etme hakkı yahut talebin açık olmadığı hallerde açıklama talep etme hakları saklıdır.

Talebinizi, niteliğine göre bizlere ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracağız. Talebinizin sonuçlandırılmasına ilişkin ayrıca bir maliyet doğması hâlinde ise Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücretler tarafınızdan talep edilebilecektir. Talepleriniz, Kanunun Madde 13/3 uyarınca yazılı olarak aşağıda iletilen adresinize veya elektronik ortamda aşağıda iletilen elektronik posta adresinize veya güvenlik elektronik posta adresinize gönderim yapılarak cevaplandırılacaktır. Bu nedenle aşağıda verilen kişisel verilerin doğruluğundan ve bu kişisel verileri paylaşmak konusunda yetkili olduğunuzdan emin olunuz.

1. Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri

Lütfen talebinizin sonuçlandırılabilmesi için iletişim bilgilerinizi giriniz.

İlgili Kişi (Veri Sahibi) Ad ve Soyad

İlgili Kişi (Veri Sahibi) T.C. Kimlik No/Pasaport No

İlgili Kişi (Veri Sahibi) Adresi/KEP Adresi

Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi

Varsa İlgili Kişi (Veri Sahibi) Bildirime Esas E-posta, Telefon No veya Faks No (varsa) Firma ile İlişkiniz ☐ Müşteri ☐ İş Ortağı ☐ Ziyaretçi ☐ Diğer (Lütfen belirtiniz.) Revizyon Tarih : 10.07.2025

2. Başvuru Sahibi Talep Detayı

Lütfen Kanun Madde 11 kapsamındaki talebinizi belirtiniz.

Talep Konusu Seçiminiz

1. Firmanızın kişisel verilerimi işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. ☐

2. Firmanızın kişisel verilerimi işliyorsa buna ilişkin bilgi talep ediyorum. ☐

Firmanız tarafından kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların

3. ☐

amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

Firmanız tarafından yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin

4. ☐

aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. ☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum, bunların

5. Lütfen düzeltilmesini talep ettiğiniz

düzeltilmesini talep ediyorum. kişisel verinizi belirtiniz:…………………...

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun

olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ☐ 6. ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini/yok edilmesini/anonim hale getirilmesini istiyorum. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı a) ☐ üçüncü kişiler nezdinde de; Lütfen düzeltilmesini talep ettiğiniz kişisel verinizi belirtiniz:…………………... 7. a) Düzeltilmesini istiyorum. b) ☐ b) Silinmesini istiyorum. c) ☐ c) Anonim hale getirilmesini istiyorum. Yalnızca bir kutu seçilebilir. ☐ Firmanız tarafından işlenen verilerimin münhasıran otomatik Lütfen analiz sonucu ortaya çıkan

8. sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun

hususu belirtiniz:……………………... ortaya çıktığını düşünüyorum ve bu sonuca itiraz ediyorum.

☐ Firmanız tarafından kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi Lütfen kanuna aykırı olan hususu 9. sebebiyle zarara uğradım, zararın giderilmesini talep ediyorum. belirtiniz :……………………...

İşbu İlgili Kişi (Veri Sahibi) Başvuru Forumu’nda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanunun Madde 13 uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim ve bu kapsamda yukarıda iletmiş olduğum kişisel verilerimin Şirket tarafından başvuruma istinaden istisnai şekilde işlenebileceği konusunda Şirketin https://incisigorta.com/ web sayfasında yer alan Aydınlatma Metni kapsamında aydınlatıldığımı beyan ederim. Başvuranın Adı Soyadı : Başvuru Tarihi : İmza :